Formulari de sol·licitud

* Els camps són obligatoris

Sol·licitud de servei

Nom del sol·licitant*

Departament / Servei*

Institució *

DNI/CIF/NIE

NIF:

Número de telèfon*

Correu electrònic*

Títol del projecte de recerca*

Codi del projecte

Investigador Principal del projecte*

Disposes d'aprovació del CEIC?

Adjunta la resposta del CEIC

Tipus d'estudi*

Amb finançament Sense finançament Sol·licitud de nou projecte Altres (més informació)

Resum i objectius de l'estudi *

Adjunta memòria del projecte

Mostres per escollir

Tipus de patologia*

Número de casos*

Tipus de mostres*

Dades d'enviament de les mostres (omplir només si són diferents de les dades del sol·licitant)

Nom del sol·licitant

Departament / Servei

Direcció completa d'enviament

Número de telèfon

Corrreu electrònic

Dades de facturació (omplir només si són diferents de les dades del sol·licitant)

Projecte per a facturació

Responsable

Institució

Direcció postal

Comentaris

He llegit i accepto les normes per a l’ús de les mostres proporcionades (veure la normativa a sota)*